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Stand: Dienstag, 25. Oktober 2016

Krankenversicherung

Personen, die Arbeitslosengeld II nach dem SGB II beziehen, sind, soweit sie nicht familienversichert sind, in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V), es sei denn, dass die Leistungen nach dem SGB II nur darlehensweise gewährt werden oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 SGB II (Erstausstattungen für die Wohnung einschließlich Haushaltsgeräten, Erstausstattungen für Bekleidung und Erstausstattungen bei Schwangerschaft und Geburt sowie Anschaffung und Reparaturen von orthopädischen Schuhen, Reparaturen von therapeutischen Geräten und Ausrüstungen sowie die Miete von therapeutischen Geräten) bezogen werden; dies gilt auch dann, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist.

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB II SGB V  ist hingegen nicht versicherungspflichtig, wer

  • unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war oder
  • weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in § 5 SGB V oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte.

M.a.W. ermöglicht der Bezug von Hartz IV für privat krankenversicherte Personen in aller Regel nicht die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Wann die Unmittelbarkeit der privaten Krankenversicherung vor dem ALG-II-Bezug gegeben ist, regelt das Gesetz aber nicht, es wird sich also stets um Einzelfallentscheidungen handeln. Das BSG hat beispielsweise entschieden (02.07.2013,  Az. B12 R 11/11 R), dass ein es bei einem Zwischenzeitraum von eineinhalb Jahren an der Unmittelbarkeit fehlt; die Aufnahme des zuvor privat Versicherten in die gesetzliche Krankenversicherung war in diesem Fall möglich.

Werden die SGB-II-Leistungen des in der GKV versicherten Leistungsempfängers  eingestellt, z.B. wegen der  Anrechnung von Einkommen oder Vermögen eines Mitglieds der Bedarfsgemeinschaft, besteht weiterhin Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung, jedoch nach dem “Auffangtatbestand” des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Vgl. Bayerisches LSG, 19.12.2014, Az. L 7 AS 757/14 B ER) mit der Folge, dass der Krankenkassenbeitrag vom Versicherten selbst zu tragen ist (§§ 227, 240 SGB V i.V.m. Beitragsverfahrensgrundsätzen Selbstzahler).

Für Bezieher von Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld, die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) weder versicherungspflichtig noch familienversichert sind und die für den Fall der Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV) versichert sind, gilt nach § 26 Abs. 1 SGB II § 12 Absatz 1c Satz 5 und 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG). D.h. privat krankenversicherte Bezieher von Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld erhalten einen Zuschuss zu den Versicherungsbeiträgen in angemessenem Umfang. Als angemessen ist in der Regel eine Versicherung im Basistarif anzusehen, dessen Leistungen denen der gesetzlichen Krankenversicherung im Wesentlichen entsprechen und dessen Beitrag höhenmäßig begrenzt ist, er darf nicht höher sein als der Höchstbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung. Besteht Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II halbiert sich der Basistarif. Als Zuschuss wird daher vom Jobcenter maximal der halbierte Beitrag im Basistarif  übernommen (Bundessozialgericht, 16.10.2012, Az. B 14 AS 11/12 R; Bundessozialgericht, 18.01.2011, Az. B 4 AS 108/10 R).

Der mit dem privaten Krankenversicherungsunternehmen vereinbarte Selbstbehalt an den Behandlungskosten ist durch den Grundsicherungsträger nicht zu übernehmen (SG Karlsruhe, 10.02.2016, Az. S 12 AS 715/15).